ВИТАМИНЫ И МИНЕРАЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОПОРОЗА
В.Б. СПИРИЧЕВ Институт питания РАМН, Москва
Источник: журнал Вопросы питания.
продолжение
На основании этих исследований было сделано заключение, что различия в уровне потребления Са в первые годы жизни могут быть ответственны за изменения ПКМ на 5-10%, причем в последующем это, казалось бы, небольшое изменение предопределяет более чем 50% разницу в частоте перелома шейки бедра.
К подобным выводам пришли и авторы ретроспективного исследования, в котором было показано, что у женщин, потреблявших в детском и подростковом возрасте больше молока и молочных продуктов, в постклимактерическом периоде была более высокая минеральная плотность костей, чем у женщин, детский рацион которых был беден этими продуктами.
Поскольку основная масса костной ткани закладывается именно в детском и подростковом возрасте, данные о четкой зависимости этого процесса от уровня потребления Са приобретают особый интерес.
Эта зависимость была наглядно продемонстрирована в исследованиях на детях- индусах, содержание Са в рационе которых варьировалось за счет добавки его карбоната. При суточном потреблении 300 мг Са (основной рацион без добавок) прирост ширины коркового слоя метакарпальной и бедренной кости за 6 мес. составил соответственно 6 и 5%. Увеличение потребления Са всего на 50 мг (350 мг/сут) привело к двукратному (!) увеличению этих показателей -соответственно до 12 и 10%. При потреблении Са в количестве 400 мг/сут прибавка составляла 23 и 16%, при 560 мг - 39 и 21%.
Аналогичные данные получены в исследованиях, проведенных у 162 детей-китайцев в возрасте 7 лет, получавших с основным рационом 280 мг/сут Са. В двойном слепом опыте в 2 рандомизированных группах было установлено, что дополнительный прием в течение 18 мес. 300 мг/сут Са в виде карбоната значительно увеличивает минерализацию и плотность костей по сравнению с таковыми в контрольной группе.
Приведенные данные служат серьезным обоснованием для вывода, что низкое потребление Са в молодом возрасте может являться лимитирующим фактором в достижении полного генетического потенциала ПКМ, в результате чего повышается риск развития в последующем остеопороза .
В ряде исследований показано, что при высоком потреблении Са уменьшаются потеря костной массы и риск остеопороза у пожилых.
Рекомендуемые нормы потребления Са установлены на уровне ниже расчетного порога насыщения для большинства людей в период роста и, очевидно, нуждаются в пересмотре . Есть основания полагать, что увеличение существующих норм потребления Са в детском и молодом возрасте будет способствовать росту минеральной массы и плотности скелета и тем самым снижать риск остеопороза и частоту переломов в дальнейшей жизни.
В настоящее время назрела потребность рекомендовать такие изменения в привычках питания, которые позволили бы увеличить потребление Са в течение критического периода роста. Важнейшей целью этих рекомендации и соответствующих интервенционных программ должно стать увеличение ПКМ на 6-10 %; этого как было отмечено выше достаточно для двукратного снижения риска переломов в более поздние периоды жизни .
Важность поддержания потребления Са на уровне, обеспечивающем нормальную минерализацию, не вызывает сомнений, однако вопрос о том, может ли его прием в более высоких количествах дать дополнительный положительный эффект, остается предметом обсуждения. Нет единого мнения и в отношении оптимальной величины этой дополнительной кальциевой нагрузки.
В ряде работ были выявлены некоторые ограничения. Так, в одном из исследований, эффект был получен у детей препубертатного возраста, но отсутствовал у достигших полового созревания. В другой работе положительное влияние добавок Са на костную массу был отмечен у девочек 12-13 лет, привычный рацион которых был беден этим элементом, а при достаточном его содержании в рационе эффект от добавок отсутствовал. Сходные результаты получены у девочек предпубертатного возраста (в среднем - 8 лет).
Если в период роста и созревания организма стратегической целью мер, направленных на профилактику остеопороза в будущем, является достижение оптимальной ПКМ, то у взрослых и пожилых профилактические и лечебные мероприятия направляются на замедление возрастной потери костной массы и устранение или хотя бы уменьшение факторов риска этого заболевания.
Можно выделить как общегигиенические подходы, так и более специфические воздействия лечебного или лечебно-профилактического характера. К первым, эффективность которых хотя и несомненна, но объективно до сих пор полностью не оценена, относятся: соблюдение здоровой диеты, физическая активность и упражнения, препятствующие увеличению массы тела, отказ от алкоголя и курения, недопущение чрезмерных нагрузок и стрессов, нарушающих регулярность месячного цикла у женщин.
К числу вторых, наиболее широко используемых и подвергающихся в последние годы тщательной количественной оценке в качестве специфических средств лечения и профилактики (прежде всего постменопаузного остеопороза у женщин), относятся гормонозаместительная терапия (ГЗТ), использование ингибиторов резорбции костей, регуляторов и стимуляторов гормональной и химической природы - таких, как кальцитонин, паратиреоидный гормон, бифосфаты, фториды, витамин В и его активные метаболиты, а также препаратов Са как самостоятельной основы, так и в качестве дополнительного компонента практически любой комплексной схемы профилактики.
Эффективность ГЗТ, основанной на регулярном приеме в постменопаузном периоде эстрогенов или их сочетаний с прогестагенами для восполнения недостатка собственного синтеза эстрогенов, хорошо документирована и подтверждена на практике в ряде стран Европы и Северной Америки. В обширных и многочисленных проспективных исследованиях получены убедительные доказательства того, что регулярная ГЗТ, проводимая в течение 10 лет, практически предотвращает снижение костной массы в постменопаузном периоде, уменьшая риск переломов шейки бедра и позвоночника на 50-90%.
Приостанавливая постменопаузнуго потерю костного вещества, ГЗТ, однако, не в состоянии восстановить плотность костей при уже развившемся остеопоротическом процессе. Добиться этого и даже увеличить костную массу, как показано в ряде исследований, позволяет сочетание ГЗТ с дополнительным приемом 500-1000 мг Са в день.
Результаты этих исследований свидетельствуют о том, что дополнительный прием Са может улучшить состояние скелета у женщин в постменопаузе, получающих ГЗТ, по крайней мере в случаях, когда содержание Са в их базовом рационе невелико.
Поскольку фактическое потребление Са с обычным рационом у женщин зрелого и пожилого возраста, как правило, существенно ниже рекомендуемых норм, дополнительный его приём безусловно показан всем женщинам, получающим ГЗТ.
Об оптимальном соотношении кальция и фосфора в рационе
При рассмотрении алиментарных факторов, способных оказать существенное влияние на состояние костной ткани, нельзя оставить без внимания вопрос об оптимальном соотношении Са и фосфора (Р) в рационе .
В научной литературе и практических рекомендациях по питанию не раз указывалось, что для оптимального всасывания и усвоения этих нутриентов соотношение в рационе Са:Р должно составлять 1:1-1:1,5 .
Соблюдение данного соотношения в реальных условиях затруднительно, так как в подобной пропорции Са и Р находятся только в молоке и молочных продуктах, некоторых овощах, ягодах и фруктах, а в остальных продуктах это соотношение сдвинуто в сторону избытка Р. Так, в хлебе и картофеле содержание Р выше, чем Са, в 5 раз, в рыбе и мясе - в 10 и даже в 20 раз.
В связи с этим в рационе современного человека, особенно при преобладании мясных продуктов и хлеба, отношение Са:Р может значительно отличаться от оптимального в сторону избыточного потребления Р.
Так, у американцев в возрасте 35-50 лет соотношение Са:Р в рационе в среднем составляет 1:1,8, но изменяется до 1:4, если рацион беден молочными продуктами и зеленью.
У жителей Казахстана, не употребляющих молочные продукты, это соотношение составляет 1:3,9-1:4,1. У коренных жителей Ямало-Ненецкого национального округа, питающихся преимущественно рыбой и олениной, соотношение Са:Р в рационе достигает 1:7-1:7.5. Сходные данные получены нами при изучении питания и особенностей кальций фосфорного обмена у учащихся школ-интернатов Нарьян-Мара (Ненецкий национальный округ).
Способность рационов с высоким содержанием Р вызывать прогрессирующую резорбцию скелета убедительно продемонстрирована в исследованиях на экспериментальных, домашних, сельскохозяйственных животных и на обезьянах. О неблагоприятных последствиях избыточного потребления Р для человека свидетельствует ряд эпидемиологических и клинических наблюдений, в частности сведения о более низкой плотности костей у лиц, употребляющих богатую фосфатами мясную пищу, чем у вегетарианцев, у которых соотношение Са:Р в рационе близко к оптимальному.
Существенный интерес представляют данные о более быстром развитии остеопороза у коренных жителей Севера, в рационе которых соотношение Са:Р сильно сдвинуто в сторону Р. Так, у эскимосов Северной Америки в возрасте 40 лет плотность костной ткани на 10-15% меньше, чем у белых американцев того же возраста, раньше и быстрее (на 15-20%) развивается деминерализация костей.
О важной роли избыточного потребления Р в патогенезе остеопороза свидетельствуют данные, полученные при исследовании потребления кальция и фосфора у 30 больных остеопорозом.
Избыточное потребление Р, неблагоприятно сказывающееся на фосфорно-кальциевом обмене у здоровых, усугубляет нарушения этого обмена при различных неблагоприятных и патологических состояниях. Так, в исследованиях нашей лаборатории показано, что при ограничении физической подвижности (гипокинезия) и при иммобилизации избыточное потребление Р усиливает гипокальциемию, гиперфосфатемию и деминерализацию скелета.
При дефиците витамина D даже умеренный избыток Р в рационе растущих крыс (соотношение Са:Р составляет 1:2) усиливает такие проявления недостаточности этого витамина, как гипокальциемия и задержка роста. Высокое содержание Р в рационе (соотношение Са:Р составляет 1:3) усугубляет гипокальциемию, гиперфосфатемию, остеопоротичсские изменения и кальциноз аорты и почек у крыс с экспериментальной хронической почечной недостаточностью. Изменение соотношения Са:Р до 1:0,5 позволяет существенно замедлить развитие этих нарушений и уменьшить их выраженность. Высокое содержание Р в рационе крыс, получающих гидрокортизон, усиливает индуцируемые этим гормоном нарушения гомеостаза Са, проявляющиеся гипокальциемией, остеопорозом и кальцинозом почек. Изменение соотношения Са:Р до 1:0,5 предотвращает или существенно замедляет развитие этих нарушений при гиперкортицизме .
Ограничение потребления фосфора совершенно необходимо при применении активных метаболитов витамина D - 1,25-(ОН)2D3 и его синтетического аналога 1а-ОНВ3 (отечественный препарат "Оксидевит"). Назначение их без ограничения потребления Р при кортикостероидном остеопорозе, хронической почечной недостаточности, гипокинезии и переломах костей может усилить деминерализацию скелета.
Таким образом, результаты многочисленных экспериментальных исследований, клинических и эпидемиологических наблюдений показывают, что ограничение потребления Р (изменение соотношения Са:Р до 1:0,5) позволяет предотвратить или существенно задержать развитие нарушений фосфорно-кальциевого обмена и костных изменений при ряде патологических состояний: болезнях почек, гиперкортицизме, лечебном применении стероидных гормонов и метаболитов витамина D, гипокинезии и иммобилизации. Поскольку такое снижение Р в рационе путем подбора натуральных продуктов практически недостижимо, представляется целесообразной разработка специализированных диетических продуктов (с низким содержанием Р и высоким содержанием Са) на основе молока и молочных продуктов, изделий из муки и круп, а также соответствующих белковых продуктов.
